허위 부당 청구 요양급여금액 매년 증가, 해결책 '절실'
등록일 2019년 01월 07일 목요일
수정일 2017년 05월 04일 목요일
지인과 공모 및 담합·인력 편법운영 등으로 은밀히 진행, 적발 쉽지 않아

[메디컬리포트] 요양기관의 요양급여 부당 수령 금액이 매년 증가하고 있는 것으로 나타났다. 애초에 부당 지급하지 않으면 될 문제지만, 공모·담합·편법운영 등으로 인해 사전 확인이 힘들다는 설명이다.

4일 건강보험공단에 따르면 요양기관이 허위 부당 청구한 것으로 드러나 환수 결정된 요양급여금액은 2014년 4487억7500만원에서 2015년 5939억7500만원, 2016년 204억3000만원 등으로 매년 증가하고 있다.

요양기관들은 온갖 불법, 편법을 동원해 건강보험 급여비를 부당하게 타내지만, 부당청구는 지인과의 공모와 담합, 인력 편법운영 등으로 은밀하게 이뤄져 적발하기가 쉽지 않은 실정이다.

실제로 건보공단의 '부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회' 결과를 보면, A의원은 의사도 없이 간호사와 임상병리사만이 출장검진을 하고서는 요양급여비용 3169만원을 부당하게 받아냈다.

의료기관 등의 부당청구는 건보 곳간을 축내는 '반사회적 범죄 행위'지만, 건보공단은 의료현장의 반발로 현지조사조차 제대로 하지 못해 속을 태우고 있다.

현지조사는 병원 등 요양기관이 환자를 진료하고 건강보험 진료비를 적법하게 타갔는지 해당 기관에 직접 나가서 확인하는 것이다. 건강보험급여를 부당 청구하지 못하게 함으로써 재정 건전성을 담보하는 게 목적이다.

보건복지부의 '2016년 요양기관 현지조사·처분 추진실적' 자료를 보면 복지부가 지난해 건강보험 급여비를 부당청구한 개연성이 높은 것으로 판단, 현지조사를 한 요양기관은 723곳(종합병원 27곳, 병원급 204곳, 의원급 453곳, 약국 39곳)에 그쳤다. 이는 국내 전체 요양기관 8만9000여곳의 0.8%에 불과하다.

당국이 현지조사를 한 요양기관은 2011년 842곳, 2012년 526곳, 2013년 770곳, 2014년 679곳, 2015년 725곳 등 연간 평균 700여곳에 머문다.

현지조사는 내부자 신고나 감사원 등의 조사 의뢰, 제보 등 의심 사례에 국한하는데도 의료인들은 강한 거부감을 보인다.

건강보험 당국이 불시에 요양기관을 찾아와 몇 년 치 자료를 뒤져보는 조사방식이 강압적이라는 이유에서다.

건보공단은 가입자 보험료로 조성된 재정 누수를 막고자 부당청구 신고포상금 제도를 운용하고, 허위 청구 요양기관의 명단을 공개하고 있다.

부당청구 요양기관에 대해서는 부당이득금을 전액 환수하고, 최고 1년 이내의 업무정지나 과징금 처분을 내린다.

홍은기 기자  
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