미국의 거대 보험 회사 앤썸(Anthem)이 관련 정책을 변경해 응급실 서비스에 대한 보험금 지급을 거부하기로 했다. 이제 고객들은 응급실을 이용했을 때 발생한 비용을 스스로 처리해야 한다. 이 정책 변동 사항은 앤썸 및 앤썸의 자회사인 블루 크로스 블루 쉴드(Blue Cross Blue Shield)가 있는 미국 14개 주에 적용된다.

미국 응급의료학회(ACEP) 및 기타 전문가 집단이 앤썸에 이 정책을 재검토해줄 것을 요청했다. 만약 앤썸의 정책이 그대로 유지된다면 다른 보험 회사들이 앤썸을 따라 정책을 변동할 것이라는 우려 때문이다.

불법적인 정책

ACEP은 이런 정책 변동이 불법적인 것이라고 언급했다. 지난 2017년, 앤썸 측은 인디애나폴리스에 있는 한 병원 응급실에서 처치를 받은 고객에게 상황이 응급하지 않았으므로 보험금 지급을 거부한다고 통보했다. 뒤이어 이 회사는 미주리, 켄터키, 오하이오, 뉴햄프셔, 조지아 등의 주에서 응급실 서비스 이용에 대한 보험금 지급을 중단한다고 발표했다.

가입자는 보험 회사가 응급실 서비스 이용을 응급 상황이 아니었다고 판단한 이후 다시 지불을 요청하는 두 번째 정책을 활용할 수 있지만 두 번째 정책에는 예외가 존재한다.

피드몬트의 소송 제기

앤썸이 정책을 바꾸면서 애틀랜타에 본사를 둔 피드몬트 병원 그룹이 앤썸 및 블루 크로스 블루 쉴드를 상대로 소송을 제기했다. 피드몬트 측은 이 정책이 고의적 및 악의적으로 국민의 건강을 해치는 정책이기 때문에 계약 위반이며 매우 유해한 것이라고 주장했다.

앤썸 측은 신중한 비전문가 표준(prudent layperson standard)을 두고 검토한 결과 응급실 서비스 비용을 지불하지 않기로 판단했다고 전했다. 이 표준에 따르면 보험 적용 범위는 증상에 따른 것이지 최종 진단에 따른 것이 아니다. 앤썸은 가입자들이 병원 응급실이 아니라 응급 진료 센터에 가기를 원한다.

11개 국립 의료 협회는 앤썸의 새로운 정책이 신중한 비전문가 표준을 위반할 수도 있다는 취지의 서신을 보냈다. 이들은 앤썸이 본질적으로 고객들이 의료 전문가처럼 행동하기를 바라고 있다고 지적하며 이런 유해한 정책을 폐지할 것을 촉구했다.

플로리다에는 적용 불가

플로리다 블루 크로스 블루 쉴드의 대변인 크리스티 하이드 디네이브는 모회사인 앤썸과 플로리다 블루 크로스 블루 쉴드가 본질적으로 별도의 회사이며 앤썸이 플로리다에 적용되는 정책 통제권을 가지고 있지 않다고 말했다.

피보험자의 보험 혜택은 일반적으로 그 사람이 있는 주에 따르지만 앤썸의 응급실 서비스 비용 지급 거부 정책은 수혜자가 주를 벗어나더라도 적용된다. 예외는 의사가 환자에게 직접 응급실로 가라고 말했을 경우이며, 이것을 증명하는 서류가 있어야 한다.

애트나 대 CNN

또 다른 보험 회사인 애트나(Aetna)는 CNN을 대상으로 소송을 제기했다. 애트나는 CNN이 언론의 힘을 사용해 영향력을 행사하고 자사의 명예를 훼손했다고 주장했다. 한편 CNN은 애트나의 전직 의료 조정관인 제이 켄 리누마 박사가 보험급 지급 여부를 결정할 때 환자의 의료 기록을 보지도 않았다고 보도했다.

리누마가 그 사실을 승인한 이후 CNN은 애트나를 조사하기 시작했다. CNN의 데이브 존스는 한 대학생이 희귀 면역 장애로 고통을 겪었지만 애트나 측에서 의료 기록을 검토조차 하지 않은 것을 알고 애트나를 상대로 소송을 제기했다는 사실을 알게 됐다.

이 학생, 길렌 워싱턴은 희귀 면역 결핍증 진단을 받고 매월 치료에 드는 비용을 보조받기 위해 보험금 지급을 요청했다. 하지만 애트나 측은 그것을 승인하지 않았다. 그렇게 시간이 지나는 사이 워싱턴은 폐렴으로 쓰러져 입원했다.

리누마는 애트나의 간호사가 자신에게 말한 사항에 의존해 상황을 판단했다고 진술했다. 이 간호사가 워싱턴의 요청이 보험 회사의 지침을 충족하는지 확인했다는 것이다. 리누마는 간호사의 판단과 애트나의 임상 정책을 두루 살펴 보고 자신의 의료 경험을 바탕으로 판단을 내리는 것이 자신이 하는 일이라고 덧붙였다.

[메디컬리포트=강민경 기자]